ID кейса: ANE-PREOP-002
## Метаданные кейса
**Категория:** Предоперационная подготовка
**Подкатегория:** Респираторная оптимизация
**Сложность:** ⭐⭐⭐⭐⭐ (5/5)
**Ключевые хештеги:** #ХОБЛ #ДыхательнаяНедостаточность
#РеспираторнаяПодготовка #ВысокийРиск #БронхиальнаяОбструкция
## Быстрая навигация
📋 [Описание случая](#case-description)
🔍 [Диагностический поиск](#diagnostic-search)
💉 [Тактика ведения](#management-tactics)
📊 [Мониторинг](#monitoring)
⚠ [Осложнения](#complications)
📝 [Обсуждение](#discussion)
---
## Описание случая {#case-description}
### Паспортная часть
- Мужчина, 62 года
- Рост 178 см, вес 62 кг, ИМТ 19.6
- ASA IV
- Планируемое вмешательство: Лобэктомия верхней доли правого легкого по поводу
периферического рака
### Анамнез
- Основное заболевание: Периферический рак верхней доли правого легкого
cT1bN0M0
- Сопутствующая патология:
- ХОБЛ тяжелого течения, GOLD 4
- Эмфизема легких
- Хроническое легочное сердце
- Дыхательная недостаточность II ст.
- Курильщик (45 пачка/лет)
- Частые обострения ХОБЛ (3-4 раза в год)
- Последняя госпитализация: 2 месяца назад
- Текущая медикация:
- Тиотропия бромид (Спирива) 18 мкг/сут
- Салметерол/Флутиказон 50/500 мкг 2 раза/сут
- Сальбутамол по требованию (использует 3-4 раза в день)
- Рофлумиласт 500 мкг/сут
### Данные осмотра
- Общее состояние: средней тяжести
- Витальные показатели:
- АД 125/75 мм рт.ст.
- ЧСС 92 уд/мин
- ЧДД 24 в мин
- SpO2 89% на воздухе, 94% на O2 2 л/мин
- Физикальный статус:
- Диффузный цианоз
- Участие вспомогательной мускулатуры в дыхании
- Бочкообразная грудная клетка
- Диффузные сухие хрипы
- Удлиненный выдох
- mMRC шкала одышки: 3 балла
- CAT тест: 28 баллов
> 💡 **Ключевой момент:** Тяжелая ХОБЛ с выраженными функциональными
нарушениями требует агрессивной предоперационной оптимизации.
### Данные обследования
- Лабораторные показатели:
- Гемоглобин 152 г/л
- Гематокрит 48%
- pO2 62 мм рт.ст.
- pCO2 48 мм рт.ст.
- pH 7.35
- HCO3 26 ммоль/л
- Функциональные тесты:
- ОФВ1 28% от должного
- ФЖЕЛ 45% от должного
- ОФВ1/ФЖЕЛ 0.45
- Бронходилатационный тест: прирост ОФВ1 8%
- Тест с 6-минутной ходьбой: 245 м
- КТ грудной клетки:
- Выраженная эмфизема
- Буллезные изменения
- Периферическое образование в верхней доле правого легкого 2.8 см
- ЭхоКГ:
- СДЛА 42 мм рт.ст.
- ФВ ЛЖ 55%
- Правые отделы умеренно расширены
📎 **Связанные материалы:**
- КТ-снимки
- Графики спирометрии
- Протокол 6-минутного шагового теста
---
## Диагностический поиск {#diagnostic-search}
### Основные проблемы
1. Тяжелая бронхообструкция
2. Хроническая гипоксемия
3. Легочная гипертензия
4. Высокий риск послеоперационных легочных осложнений
5. Кахексия
### Факторы риска
#### Модифицируемые:
- Активное курение
- Бронхообструкция
- Сниженная толерантность к физической нагрузке
- Нутритивный статус
#### Немодифицируемые:
- Объем планируемой операции
- Степень эмфиземы
- Длительность ХОБЛ
> ⚠ **Внимание:** Прогнозируемый послеоперационный ОФВ1 менее 30% от
должного значительно повышает риск послеоперационных осложнений.
---
## Тактика ведения {#management-tactics}
### Предоперационная оптимизация
1. Респираторная подготовка (2-3 недели):
- Оптимизация бронходилатационной терапии
- Небулайзерная терапия (ипратропий/фенотерол)
- Системные кортикостероиды (преднизолон 30 мг/сут)
- Респираторная физиотерапия
- Тренировка дыхательной мускулатуры
2. Отказ от курения:
- Никотинзаместительная терапия
- Поведенческая терапия
3. Нутритивная поддержка:
- Высокобелковое питание
- Сипинговое питание
- Витамин D, кальций
4. Физическая реабилитация:
- Дозированная физическая нагрузка
- Контроль переносимости нагрузок
- Обучение технике дыхания
> 📌 **Протокол:** Следование рекомендациям ERS/ESTS по предоперационной
подготовке к торакальным операциям
### План анестезии
- Метод: Комбинированная анестезия (ОА + торакальная эпидуральная анестезия)
- Особенности:
- Защитная вентиляция легких
- Ранняя экстубация
- Мультимодальная анальгезия
---
## Мониторинг {#monitoring}
### Предоперационный мониторинг
- Ежедневная пикфлоуметрия
- SpO2 в покое и при нагрузке
- Дневник симптомов
- Контроль нутритивного статуса
### Целевые показатели
- ОФВ1 > 35% от должного
- SpO2 > 92% на воздухе
- Тест 6-минутной ходьбы > 300 м
- Отсутствие активного воспаления
---
## Особенности течения {#complications}
### Результаты предоперационной подготовки
- Прекращение курения за 3 недели
- Увеличение ОФВ1 до 34%
- Улучшение теста 6-минутной ходьбы до 310 м
- Прибавка массы тела 2 кг
### Принятые решения
- Операция отложена на 3 недели для оптимизации состояния
- Модификация техники операции (VATS вместо торакотомии)
- План ранней активизации
---
## Обсуждение {#discussion}
### Анализ случая
- Важность комплексной предоперационной подготовки
- Роль мультидисциплинарного подхода
- Значение прогнозирования послеоперационной функции легких
### Теоретическая база
- Рекомендации GOLD 2024
- ERS/ESTS guidelines
- Протоколы ERAS в торакальной хирургии
> 💭 **Размышление:** Случай демонстрирует возможность успешной
предоперационной оптимизации даже у пациентов с тяжелой ХОБЛ.
---
## Образовательные материалы
### Вопросы для самопроверки
1. Какие критерии используются для оценки операбельности при раке легкого у
пациентов с ХОБЛ?
2. Как рассчитать прогнозируемую послеоперационную функцию легких?
3. Какие методы физической реабилитации наиболее эффективны у пациентов с
ХОБЛ?
### Ключевые моменты для запоминания
- 🔑 Комплексная предоперационная оптимизация может значительно улучшить
функциональные показатели
- 🔑 Отказ от курения - обязательный компонент подготовки
- 🔑 Важность прогнозирования послеоперационной функции легких
### Рекомендуемая литература
1. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2024
2. ERS/ESTS clinical guidelines on fitness for radical therapy in lung cancer patients
3. Perioperative rehabilitation in operation for lung cancer
---
## Глоссарий терминов
| Термин | Определение |
|--------|-------------|
| ОФВ1 | Объем форсированного выдоха за первую секунду |
| ФЖЕЛ | Форсированная жизненная емкость легких |
| СДЛА | Систолическое давление в легочной артерии |
| mMRC | Modified Medical Research Council Dyspnea Scale |
---
## Связанные кейсы
- 🔗 ANE-PREOP-001: Предоперационная оценка пациента с множественной
коморбидной патологией
- 🔗 ANE-THOR-001: Однолегочная вентиляция при торакальных операциях
---
## Технические метаданные
- Дата создания: 26.11.2024
- Последнее обновление: 26.11.2024
- Автор: CLAUDE.AI
- Версия: 1.0