Клинический кейс: Предоперационная подготовка пациента с обструктивным апноэ сна и фиброоптической интубацией трахеи

1. Заголовок кейса

Предоперационная оценка и подготовка пациента с обструктивным апноэ сна перед плановой операцией по поводу грыжи передней брюшной стенки с применением фиброоптической интубации трахеи под седацией и регионарной анестезией дыхательных путей

2. Введение

Данный клинический случай демонстрирует особенности предоперационной подготовки и анестезиологического обеспечения пациента с обструктивным апноэ сна (ОАС) и высоким риском трудной интубации. Цель кейса — обсудить алгоритмы предоперационного обследования, оценку риска анестезии и применение фиброоптической интубации трахеи с седацией и регионарной анестезией дыхательных путей, включая различные методики на основе современных рекомендаций.

3. Демографические данные пациента

Возраст: 50 лет

Пол: Мужской

Рост: 175 см

Вес: 110 кг

Индекс массы тела (ИМТ): 35,9 кг/м² (ожирение II степени)


4. Жалобы пациента

Выпячивание в области пупка, усиливающееся при натуживании.

Громкий храп во время сна, эпизоды остановки дыхания по словам супруги.

Дневная сонливость, повышенная утомляемость.


5. Анамнез настоящего заболевания

Пациент в течение года отмечает появление грыжевого выпячивания в области пупка. Обратился к хирургу, рекомендовано плановое хирургическое лечение — пластика грыжи передней брюшной стенки.

6. Анамнез жизни

Сопутствующие заболевания:

Обструктивное апноэ сна (ОАС) тяжелой степени.

Артериальная гипертензия II степени (АД до 150/90 мм рт. ст.).


Аллергологический анамнез:

Аллергических реакций не отмечает.


Хирургический анамнез:

Операций ранее не было.


Вредные привычки:

Курение: отрицает.

Алкоголь: эпизодически.


Социальный и профессиональный статус:

Офисный работник, малоподвижный образ жизни.



7. Лекарственный анамнез

Не принимает постоянных медикаментов.


8. Физикальное обследование

Общее состояние: удовлетворительное.

Сознание: ясное.

Положение в постели: активное.

Показатели жизненно важных функций:

АД: 145/88 мм рт. ст.

ЧСС: 82 уд/мин, ритмичный.

ЧДД: 18 в мин.

Температура тела: 36,6 °C.


Сердечно-сосудистая система:

Тоны сердца приглушены, ритмичные.


Дыхательная система:

Везикулярное дыхание, возможны хрипы при форсированном дыхании.


Пищеварительная система:

В области пупка грыжевое выпячивание размером около 4 см.


Нервная система:

Без особенностей.


Оценка дыхательных путей:

Mallampati III.

Открывание рта ограничено (менее 3 см).

Подбородочно-грудинное расстояние уменьшено.

Шея короткая, окружность шеи 45 см.

Признаки, указывающие на возможную трудную интубацию.



9. Лабораторные и инструментальные данные

Общий анализ крови:

Гемоглобин: 140 г/л

Лейкоциты: 7,5 ×10⁹/л

Тромбоциты: 260 ×10⁹/л


Биохимический анализ крови:

Глюкоза: 6,2 ммоль/л

Креатинин: 85 мкмоль/л

Общий холестерин: 6,5 ммоль/л (повышен)


Коагулограмма:

В пределах нормы.


ЭКГ:

Признаки гипертрофии левого желудочка.


Рентгенография грудной клетки:

Без патологических изменений.


Пульсоксиметрия в состоянии покоя:

SatO₂: 94%


Полисомнография:

Индекс апноэ-гипопноэ (AHI): 30 эпизодов в час (тяжелая степень ОАС).

Норма AHI: менее 5 эпизодов в час.

Легкая степень ОАС: 5–15 эпизодов в час.

Средняя степень ОАС: 15–30 эпизодов в час.

Тяжелая степень ОАС: более 30 эпизодов в час.



Примечание: Индекс апноэ-гипопноэ (AHI) рассчитывается как общее количество эпизодов апноэ и гипопноэ, разделенное на общее время сна в часах.

10. Предоперационная оценка

Классификация по ASA: III (тяжелое системное заболевание).

Оценка дыхательных путей:

Высокий риск трудной интубации.


Необходимость консультаций:

Пульмонолог: для оценки ОАС и назначения CPAP-терапии.

Сомнолог: для рекомендаций по сну и дыханию.


Дополнительные меры:

Обучение пациента методам релаксации и сотрудничества при интубации в сознании.

Планирование использования фиброоптической интубации трахеи с регионарной анестезией дыхательных путей.


Преоксигенация с помощью высокопоточной оксигенотерапии.



11. Предварительный диагноз

Основной диагноз:

Пупочная грыжа передней брюшной стенки.


Сопутствующие заболевания:

Обструктивное апноэ сна тяжелой степени.

Артериальная гипертензия II степени.

Ожирение II степени.



12. План анестезиологического обеспечения

Выбор метода анестезии:

Фиброоптическая интубация трахеи в сознании с седацией и регионарной анестезией дыхательных путей.

Общая анестезия после обеспечения дыхательных путей.


Обоснование выбора:

Высокий риск трудной интубации и осложнений при традиционной индукции.

Снижение риска гипоксемии и обструкции дыхательных путей.


Планируемые методы мониторинга:

Стандартный мониторинг (ЭКГ, пульсоксиметрия, неинвазивное АД).

Капнография после интубации.


Подготовка к процедуре:

Обеспечение необходимого оборудования (фибробронхоскоп, средства для регионарной анестезии).

Наличие опытного персонала для проведения процедуры.



13. Проведение анестезии

Премедикация:

За 30 минут до процедуры:

Атропин 0,5 мг внутримышечно для снижения секреции в дыхательных путях.


Непосредственно перед процедурой:

Мидазолам 1–2 мг внутривенно для легкой седации (под контролем уровня сознания).

Фентанил 25–50 мкг внутривенно для обезболивания.



Регионарная анестезия дыхательных путей:

Вариант 1: Топическая анестезия с использованием небулайзера

Доставка 2% раствора лидокаина через небулайзер:

Пациент вдыхает 5 мл 2% раствора лидокаина через небулайзер в течение 15–20 минут.

Это обеспечивает анестезию верхних и нижних отделов дыхательных путей.



Вариант 2: Регионарная анестезия верхних дыхательных путей с использованием УЗИ-навигации

Блокада языкоглоточного нерва:

Положение пациента: сидя с головой, повернутой в противоположную сторону от блокады.

Техника выполнения:

УЗИ используется для идентификации основания языка и миндалин.

Игла вводится в область задней небной дужки.

Вводится 2 мл 1% раствора лидокаина с каждой стороны.



Блокада верхнего гортанного нерва:

Положение пациента: лежа на спине с подложенным под шею валиком.

Техника выполнения:

УЗИ используется для идентификации подъязычной кости и щитовидного хряща.

Игла вводится перпендикулярно коже до проникновения через щитоподъязычную мембрану.

Вводится 2 мл 1% раствора лидокаина с каждой стороны.




Вариант 3: Транстрахеальная анестезия

Транстрахеальная анестезия через перстнещитовидную мембрану:

Вводится 3 мл 2% раствора лидокаина в просвет трахеи.

Вызывает кашлевой рефлекс, способствующий распределению анестетика по слизистой трахеи.



Преоксигенация:

Преоксигенация с помощью высокопоточной оксигенотерапии (High-Flow Nasal Cannula) с потоком кислорода 40–60 л/мин для обеспечения адекватной оксигенации во время процедуры.


Фиброоптическая интубация трахеи:

Использован гибкий фибробронхоскоп.

Пациенту объяснена процедура, установлена коммуникация.

Фиброоптическая интубация трахеи проведена успешно с первой попытки.

Пациент сохранял спонтанное дыхание, сатурация оставалась стабильной.


Индукция общей анестезии:

После подтверждения положения эндотрахеальной трубки введен пропофол 1–2 мг/кг внутривенно.

Севофлуран в смеси кислорода и воздуха для поддержания анестезии.

Миорелаксанты введены после подтверждения возможности вентиляции через трубку.


Поддержание анестезии:

Севофлуран в минимально эффективной концентрации.

Фентанил по необходимости.

Мониторинг глубины анестезии (BIS-мониторинг).


Мониторинг:

ЭКГ.

Пульсоксиметрия.

Капнография.

НИАД каждые 5 минут.


14. Интраоперационные события

Ход операции:

Операция продолжалась 60 минут, прошла без осложнений.


Осложнения:

Не зафиксировано.


Показатели стабильные:

АД и ЧСС в пределах допустимых колебаний.

Сатурация кислорода сохранялась на уровне 96–98%.



15. Выведение из анестезии

Прекращено введение анестетиков.

Пациент оставлен на аппарате ИВЛ до восстановления спонтанного дыхания.

Экстубация проведена после полного восстановления рефлексов и сознания.

После экстубации обеспечена CPAP-терапия через маску для поддержания проходимости дыхательных путей и профилактики апноэ.

Наблюдение за проходимостью дыхательных путей.


16. Послеоперационное ведение

Мониторинг:

Наблюдение в палате пробуждения в течение 2 часов.

Контроль сатурации, АД, ЧСС.


Обезболивание:

Парацетамол 1 г внутривенно каждые 6 часов.

НПВС: кеторолак 30 мг внутримышечно каждые 8 часов при отсутствии противопоказаний.

Трамадол 50–100 мг внутривенно при необходимости для дополнительного обезболивания.


Дыхательная поддержка:

Продолжение CPAP-терапии через маску в послеоперационном периоде, особенно во время сна.


Рекомендации:

Продолжение терапии ОАС.

Консультация диетолога для коррекции массы тела.



17. Осложнения и их коррекция

Послеоперационных осложнений не отмечено.

Профилактика:

Постоянный мониторинг дыхательной функции.

Избегание опиоидов в больших дозах для предотвращения депрессии дыхания.



18. Исход и прогноз

Пациент выписан на 4-е сутки в удовлетворительном состоянии.

Рекомендовано наблюдение у пульмонолога и продолжение CPAP-терапии.

Прогноз благоприятный при соблюдении рекомендаций и модификации образа жизни.


19. Обсуждение

Преимущества фиброоптической интубации трахеи:

Позволяет обеспечить дыхательные пути у пациентов с высоким риском трудной интубации.

Снижает риск гипоксии и аспирации.

Пациент сохраняет спонтанное дыхание, что обеспечивает дополнительную безопасность.


Алгоритм предоперационного обследования и подготовки:

Выявление факторов риска трудной интубации.

Обучение пациента и установление сотрудничества.

Подготовка необходимого оборудования и персонала.


Методы регионарной анестезии дыхательных путей:

Блокада языкоглоточного нерва:

Обеспечивает анестезию задней трети языка, глотки и мягкого неба.


Блокада верхнего гортанного нерва:

Обеспечивает анестезию надгортанника, голосовых связок и гортани выше голосовых складок.


Транстрахеальная анестезия:

Обеспечивает анестезию трахеи и гортани ниже голосовых складок.



Применение УЗИ в регионарной анестезии дыхательных путей:

Повышает точность и безопасность выполнения блокад.

Позволяет визуализировать анатомические структуры и избегать повреждения сосудов и нервов.


Преоксигенация с помощью высокопоточной оксигенотерапии:

Обеспечивает высокий уровень оксигенации перед процедурой.

Продлевает время безопасной апноэ при возможных задержках.


Послеоперационное ведение:

Интенсивный мониторинг дыхательной функции.

Использование CPAP-терапии.

Адекватное обезболивание с использованием НПВС и минимальных доз опиоидов.


20. Заключение

Фиброоптическая интубация трахеи с седацией и регионарной анестезией дыхательных путей является безопасным и эффективным методом обеспечения дыхательных путей у пациентов с высоким риском трудной интубации. Тщательная предоперационная подготовка, включая выбор методов регионарной анестезии, преоксигенацию и планирование послеоперационной поддержки, позволяет снизить риск осложнений и обеспечить благоприятный исход.

21. Ключевые моменты для запоминания

1. Фиброоптическая интубация трахеи показана при высоком риске трудной интубации.


2. Регионарная анестезия дыхательных путей повышает комфорт пациента и успех процедуры.


3. Преоксигенация с помощью высокопоточной оксигенотерапии повышает безопасность процедуры.



22. Вопросы для самопроверки

1. Какие преимущества имеет использование регионарной анестезии дыхательных путей под УЗИ-навигацией?


2. Каковы нормальные и патологические значения индекса апноэ-гипопноэ (AHI) в полисомнографии?


3. Почему важно использовать CPAP-терапию в послеоперационном периоде у пациентов с ОАС?



23. Список литературы

1. Клинические рекомендации по анестезиологическому обеспечению пациентов с трудными дыхательными путями // Ассоциация анестезиологов-реаниматологов, 2022.


2. Benumof JL, Hagberg CA. Benumof's Airway Management, 3rd Edition, 2012.

3. Martínez Hurtado ED, de Luis Cabezón N, Fernández Vaquero MA, Sánchez Merchante M. PoCUS and Regional Anesthesia for Airway Management // Advances in Regional Anesthesia - Future Directions in the Use of Regional Anesthesia, 2024.


4. Практические аспекты фиброоптической интубации трахеи и регионарной анестезии дыхательных путей // Журнал анестезиологии и реаниматологии, 2021.



24. Приложения

Методики регионарной анестезии дыхательных путей

1. Блокада языкоглоточного нерва:

Положение пациента: сидя с головой, повернутой в противоположную сторону от блокады.

Техника выполнения:

УЗИ используется для идентификации основания языка и миндалин.

Игла вводится в область задней небной дужки.

Вводится 2 мл 1% раствора лидокаина с каждой стороны.


Преимущества:

Обеспечивает эффективную анестезию задней трети языка и глотки.

Снижает риск рвотного рефлекса.



2. Блокада верхнего гортанного нерва:

Положение пациента: лежа на спине с подложенным под шею валиком.

Техника выполнения:

УЗИ используется для идентификации подъязычной кости и щитовидного хряща.

Игла вводится перпендикулярно коже до проникновения через щитоподъязычную мембрану.

Вводится 2 мл 1% раствора лидокаина с каждой стороны.


Преимущества:

Обеспечивает анестезию надгортанника и голосовых связок.

Снижает риск ларингоспазма.



3. Транстрахеальная анестезия:

Положение пациента: лежа на спине с гиперэкстензией шеи.

Техника выполнения:

Перстнещитовидная мембрана пальпируется и фиксируется между пальцами.

Тонкая игла вводится перпендикулярно коже до ощущения "провала" в трахею.

После аспирации воздуха вводится 3 мл 2% раствора лидокаина.

Быстрое введение вызывает кашель, способствующий распределению анестетика.



Основы полисомнографии для анестезиолога

Полисомнография — это комплексное исследование сна, включающее регистрацию различных физиологических параметров.

Основные показатели:

Индекс апноэ-гипопноэ (AHI): количество эпизодов апноэ и гипопноэ за час сна.

Норма: менее 5 эпизодов/час.

Легкая степень ОАС: 5–15 эпизодов/час.

Средняя степень ОАС: 15–30 эпизодов/час.

Тяжелая степень ОАС: более 30 эпизодов/час.


Насыщение крови кислородом (SpO₂):

Норма: 95–100%.

Патология: снижение ниже 90% считается гипоксемией.


Параметры дыхания:

Поток воздуха через нос и рот.

Движения грудной клетки и брюшной стенки.


Электроэнцефалография (ЭЭГ): определение стадий сна.

Электрокардиография (ЭКГ): мониторинг сердечного ритма.


Значение для анестезиолога:

Определение степени тяжести ОАС и рисков периоперационных осложнений.

Планирование анестезиологической тактики с учетом риска обструкции дыхательных путей.

Решение о необходимости послеоперационной респираторной поддержки.

Хештеги для удобной навигации:

#КлиническиеКейсы #Анестезиология #Реаниматология #ТруднаяИнтубация #ОбструктивноеАпноэСна #РегионарнаяАнестезия #ФиброоптическаяИнтубация #ПредоперационнаяПодготовка #УЗИНавигация #POCUSMoscow

Дополнительные рекомендации:

Обеспечить информированное согласие пациента на проведение регионарных блокад.

Иметь план действий на случай неудачи фиброоптической интубации.

Обучение персонала и регулярная практика регионарных блокад повышают эффективность процедуры.

made by CHATGPT 1o model