Клинический кейс: Предоперационная подготовка пациента с сопутствующими заболеваниями

1. Заголовок кейса

Предоперационная оценка и подготовка пациента с ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом 2 типа перед плановой операцией по удалению желчного пузыря

2. Введение

Данный клинический случай демонстрирует особенности предоперационной подготовки и оценки риска анестезии у пациента с несколькими сопутствующими заболеваниями. Цель кейса — обсудить алгоритм обследования, оценку риска и планирование анестезиологического обеспечения с учетом имеющихся патологий.

3. Демографические данные пациента

- Возраст: 62 года
- Пол: Мужской
- Рост: 170 см
- Вес: 85 кг
- Индекс массы тела (ИМТ): 29,4 кг/м² (избыточная масса тела)

4. Жалобы пациента

- Боли в правом подреберье после приема жирной пищи.
- Периодические ощущения сердцебиения и одышка при физической нагрузке.
- Жажда и частое мочеиспускание.

5. Анамнез настоящего заболевания

Пациент в течение последних 6 месяцев отмечает приступы боли в правом подреберье, связанные с приемом пищи. Обратился к гастроэнтерологу, был диагностирован хронический калькулезный холецистит. Рекомендовано плановое хирургическое лечение — лапароскопическая холецистэктомия.

6. Анамнез жизни

- Сопутствующие заболевания:
- Ишемическая болезнь сердца (ИБС) с эпизодами стенокардии напряжения II функционального класса.
- Сахарный диабет 2 типа, выявлен 5 лет назад, на терапии метформином.
- Артериальная гипертензия, среднее АД 150/90 мм рт. ст.

- Аллергологический анамнез:
- Аллергических реакций на медикаменты и пищевые продукты не отмечает.

- Хирургический анамнез:
- 10 лет назад аппендэктомия под общей анестезией, без осложнений.

- Вредные привычки:
- Курение: отрицает.
- Алкоголь: редко, в умеренных количествах.

7. Лекарственный анамнез

- Метформин 1000 мг два раза в день.
- Атенолол 50 мг утром.
- Аспирин 75 мг ежедневно.
- Лизиноприл 10 мг утром.

8. Физикальное обследование

- Общее состояние: удовлетворительное, активен.
- Сознание: ясное.
- Положение в постели: активное.
- Показатели жизненно важных функций:
- АД: 145/85 мм рт. ст.
- ЧСС: 78 уд/мин, ритмичный.
- ЧДД: 16 в мин.
- Температура тела: 36,6 °C.
- Сердечно-сосудистая система:
- Тоны сердца ясные, ритмичные.
- Шумы: систолический шум на верхушке.
- Дыхательная система:
- Везикулярное дыхание, хрипов нет.
- Пищеварительная система:
- Живот мягкий, болезненность в правом подреберье.
- Нервная система:
- Без особенностей.
- Оценка дыхательных путей:
- Mallampati II.
- Подвижность шеи сохранена.
- Открывание рта без ограничений.

9. Лабораторные и инструментальные данные

- Общий анализ крови:
- Гемоглобин: 130 г/л
- Лейкоциты: 6,0 ×10⁹/л
- Тромбоциты: 250 ×10⁹/л
- Биохимический анализ крови:
- Глюкоза: 8,0 ммоль/л
- Креатинин: 90 мкмоль/л
- АЛТ, АСТ: в норме
- Коагулограмма:
- МНО: 1,0
- ЭКГ:
- Признаки гипертрофии левого желудочка, без признаков ишемии.
- ЭхоКГ:
- Фракция выброса 55%
- Небольшая диастолическая дисфункция.
- Рентгенография грудной клетки:
- Без патологий.
- Гликозилированный гемоглобин (HbA1c):
- 7,5%

10. Предоперационная оценка

- Классификация по ASA: III (тяжелое системное заболевание).
- Оценка риска по шкале Кардиального риска (Revised Cardiac Risk Index):
- ИБС, сахарный диабет — умеренный риск.
- Консультации:
- Кардиолог: рекомендации по оптимизации терапии.
- Эндокринолог: коррекция гипергликемии.

11. Предварительный диагноз

- Основной диагноз:
- Хронический калькулезный холецистит.
- Сопутствующие заболевания:
- Ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения II ФК.
- Сахарный диабет 2 типа, среднетяжелое течение.
- Артериальная гипертензия II степени.

12. План анестезиологического обеспечения

- Выбор метода анестезии:
- Общая анестезия с эндотрахеальной интубацией.
- Обоснование выбора:
- Необходимость обеспечения контролируемой вентиляции при лапароскопии.
- Возможность тщательного мониторинга и управления гемодинамикой.
- Планируемые методы мониторинга:
- Стандартный мониторинг (ЭКГ, пульсоксиметрия, неинвазивное АД).
- Инвазивный мониторинг АД при необходимости.
- Контроль уровня глюкозы в крови интраоперационно.

13. Проведение анестезии

Премедикация:

- Утром перед операцией:
- Атенолол 25 мг перорально.
- Лизиноприл отменен (риск гипотензии).
- Метформин отменен (риск лактоацидоза).
- За 30 минут до операции:
- Мидазолам 2 мг внутривенно.

Индукция анестезии:

- Пропофол 2 мг/кг.
- Фентанил 2 мкг/кг.
- Рокуроний 0,6 мг/кг для мышечной релаксации.
- Интубация трахеи без осложнений.

Поддержание анестезии:

- Севофлуран в смеси кислорода и воздуха.
- Дополнительные болюсы фентанила по показаниям.
- Механическая вентиляция в режиме объемной вентиляции.

Мониторинг:

- ЭКГ с расширенным мониторингом ишемии.
- Пульсоксиметрия.
- НИАД каждые 5 минут.
- Капнография.
- Контроль глюкозы каждые 1 час.

14. Интраоперационные события

- Ход операции:
- Операция длилась 90 минут, без технических сложностей.
- Осложнения:
- В начале операции отмечено повышение АД до 160/95 мм рт. ст.
- Принятые меры:
- Введен болюс пропофола 50 мг.
- Дополнительно введен фентанил 50 мкг.
- АД нормализовалось.

15. Выведение из анестезии

- Прекращено введение анестетиков.
- Введен неостигмин 2,5 мг и атропин 1 мг для обратной нейромышечной блокады.
- Пациент экстубирован при восстановлении сознания и самостоятельного дыхания.
- Переведен в палату пробуждения в стабильном состоянии.

16. Послеоперационное ведение

- Обезболивание:
- Парацетамол 1 г каждые 6 часов внутривенно.
- При необходимости — морфин 2 мг внутривенно.
- Мониторинг:
- Контроль АД, ЧСС, уровня глюкозы каждые 4 часа.
- Гликемический контроль:
- Инсулин короткого действия по скользящей шкале.
- Рекомендации:
- Возобновление приема метформина через 48 часов при стабильной функции почек.

17. Осложнения и их коррекция

- Послеоперационная гипергликемия:
- Уровень глюкозы поднялся до 10,5 ммоль/л.
- Коррекция:
- Инсулин короткого действия 4 ЕД подкожно.
- Глюкоза нормализовалась до 7,0 ммоль/л.

18. Исход и прогноз

- Пациент выписан на 5-е сутки в удовлетворительном состоянии.
- Рекомендовано наблюдение у кардиолога и эндокринолога.
- Прогноз благоприятный при соблюдении рекомендаций.

19. Обсуждение

Данный случай иллюстрирует важность тщательной предоперационной оценки и подготовки пациента с сопутствующими заболеваниями. ИБС и сахарный диабет повышают риск периоперационных осложнений.

Оценка риска:

- Пациент относится к классу ASA III, что требует особого внимания при планировании анестезии.
- Проведена оценка кардиального риска, консультация кардиолога и эндокринолога.

Предоперационная подготовка:

- Коррекция антигипертензивной терапии.
- Отмена метформина из-за риска лактоацидоза при возможной почечной недостаточности в периоперационном периоде.
- Обеспечение гликемического контроля.

Интраоперационное ведение:

- Выбор общей анестезии с возможностью контроля гемодинамики.
- Постоянный мониторинг жизненно важных функций и уровня глюкозы.
- Быстрая реакция на гипертензивный эпизод предотвратила развитие осложнений.

Послеоперационное ведение:

- Адекватное обезболивание снизило стрессовый ответ.
- Гликемический контроль предотвратил возможные инфекционные и метаболические осложнения.

20. Заключение

Тщательная предоперационная оценка и индивидуализированный план анестезиологического обеспечения позволяют снизить риск осложнений у пациентов с сопутствующими заболеваниями. Междисциплинарный подход с участием кардиолога и эндокринолога является ключевым в успешном ведении таких пациентов.

21. Ключевые моменты для запоминания

Сева, [20.11.2024 19:28]
1. Предоперационная оценка риска обязательна для пациентов с сопутствующей патологией.
2. Коррекция медикаментозной терапии перед операцией может снизить риск осложнений.
3. Постоянный мониторинг и готовность к коррекции нарушений — залог успешного исхода.

22. Вопросы для самопроверки

1. Почему важно отменить метформин перед операцией?
2. Какие меры необходимо принять при обнаружении интраоперационной гипертензии?
3. Какую роль играет мониторинг уровня глюкозы в периоперационном периоде у пациентов с сахарным диабетом?

23. Список литературы

1. Практические рекомендации по предоперационной оценке пациентов с сопутствующими заболеваниями
Журнал анестезиологии и реаниматологии, 2022.
2. Miller's Anesthesia, 9th Edition, 2020.
3. Клинические рекомендации по ведению пациентов с ИБС в периоперационном периоде Ассоциация кардиологов, 2021.