+7 917 596-24-64
Клинический кейс 2
Corrected in CLAUDE.AI
Corrected in CLAUDE.AI
Комментарии от CLAUDE.AI по запросу:
Посмотри этот клинический кейс Что можно поправить и есть ли ошибки Внеси изменения и отдельно напиши что ты исправил Ты ведущий эксперт анестезиолог с докторской степенью.
Посмотри этот клинический кейс Что можно поправить и есть ли ошибки Внеси изменения и отдельно напиши что ты исправил Ты ведущий эксперт анестезиолог с докторской степенью.
# Клинический кейс: Предоперационная подготовка и анестезиологическое обеспечение пациента с тяжелым обструктивным апноэ сна
## 1. Паспортная часть
- Возраст: 50 лет
- Пол: Мужской
- Рост: 175 см
- Вес: 110 кг
- ИМТ: 35,9 кг/м² (ожирение II степени)
- ASA: III
- Планируемое вмешательство: Пластика пупочной грыжи
- Срочность: Плановая операция
## 2. Жалобы и анамнез
### Основные жалобы:
- Грыжевое выпячивание в области пупка
- Громкий храп
- Остановки дыхания во сне (со слов супруги)
- Дневная сонливость
- Повышенная утомляемость
### Анамнез заболевания:
- Грыжевое выпячивание появилось год назад
- Постепенно увеличивается
- Боли не беспокоят
- Ущемлений не было
### Сопутствующие заболевания:
- ОАС тяжелой степени (верифицировано полисомнографией)
- Артериальная гипертензия II стадии
- Ожирение II степени
### Предыдущие операции и анестезии:
- Отрицает
### Аллергологический анамнез:
- Не отягощен
### Социальный статус:
- Офисный работник
- Малоподвижный образ жизни
- Курение отрицает
- Алкоголь: умеренно
## 3. Предоперационное обследование
### Физикальный осмотр:
- Сознание ясное
- Положение активное
- Кожные покровы чистые, физиологической окраски
- Отеков нет
### Витальные показатели:
- АД: 145/88 мм рт.ст.
- ЧСС: 82 уд/мин, ритмичный
- ЧДД: 18 в мин
- SpO₂: 94% (воздух)
- Температура: 36,6°C
### Оценка дыхательных путей:
- Mallampati IV
- Открывание рта < 3 см
- Тиреоментальное расстояние < 6 см
- Окружность шеи 45 см
- Cormack-Lehane (предполагаемый): III-IV
- El-Ganzouri Risk Index: 7 баллов (высокий риск)
### Оценка ОАС по STOP-BANG:
- Храп (Snoring) - Да
- Усталость (Tired) - Да
- Наблюдаемые остановки дыхания (Observed apnea) - Да
- Давление (Pressure) - Да
- ИМТ > 35 кг/м² (BMI) - Да
- Возраст > 50 лет (Age) - Да
- Окружность шеи > 40 см (Neck) - Да
- Мужской пол (Gender) - Да
- Итого: 8 баллов (высокий риск ОАС)
### Лабораторные исследования:
#### Общий анализ крови:
- Гемоглобин: 140 г/л
- Эритроциты: 4.5×10¹²/л
- Лейкоциты: 7.5×10⁹/л
- Тромбоциты: 260×10⁹/л
- СОЭ: 12 мм/ч
#### Биохимический анализ:
- Глюкоза: 6.2 ммоль/л
- Креатинин: 85 мкмоль/л
- Общий белок: 72 г/л
- АЛТ: 32 Ед/л
- АСТ: 28 Ед/л
- Общий холестерин: 6.5 ммоль/л
#### Коагулограмма:
- АЧТВ: 32 сек
- ПТИ: 98%
- МНО: 1.1
- Фибриноген: 3.2 г/л
### Инструментальные исследования:
#### ЭКГ:
- Синусовый ритм
- ЧСС 82 в мин
- Признаки гипертрофии левого желудочка
#### Рентгенография органов грудной клетки:
- Без очаговых и инфильтративных изменений
- Признаки венозного полнокровия
#### Полисомнография:
- AHI: 35 эпизодов/час
- Минимальная SpO₂: 82%
- Средняя SpO₂: 92%
- Время SpO₂ < 90%: 18% времени сна
## 4. Предоперационная подготовка
### Консультации специалистов:
#### Пульмонолог:
- Рекомендована CPAP-терапия
- Подбор параметров CPAP
- Обучение использованию CPAP
#### Кардиолог:
- Коррекция антигипертензивной терапии
- Оценка сердечно-сосудистых рисков
### Подготовка к анестезии:
#### Информирование пациента:
- Подробное объяснение техники интубации в сознании
- Получение информированного согласия
- Обучение технике дыхания при фиброскопии
- Психологическая подготовка
#### Премедикация вечером:
- Исключить седативные препараты
- Продолжить CPAP-терапию
## 5. План анестезии
### Оборудование:
#### Основное:
- Видеоларингоскоп
- Фибробронхоскоп
- Набор для трудных дыхательных путей
- Аппарат ИВЛ с мониторингом давления в дыхательных путях
#### Мониторинг:
- Стандартный (ЭКГ, SpO₂, НИАД, капнография)
- BIS-мониторинг
- TOF-мониторинг
- Инвазивное АД
- Температура тела
### Методика анестезии:
#### Этап 1: Подготовка
- Проверка оборудования по чек-листу
- Подготовка всех компонентов по DAS-протоколу
- Позиционирование пациента (приподнятый головной конец)
#### Этап 2: Премедикация:
- Атропин 0.5-0.8 мг в/м за 30 минут
- Дексмедетомидин 0.5-1 мкг/кг/час (титрование)
- Исключить опиоиды и бензодиазепины
#### Этап 3: Регионарная анестезия дыхательных путей:
- Лидокаин 2% через небулайзер
- УЗ-навигируемые блокады под контролем нейростимуляции
- Транстрахеальная анестезия
#### Этап 4: Интубация:
- HIGH-FLOW назальная оксигенация 60 л/мин
- Фиброоптическая интубация в сознании
- Постоянная вербальная коммуникация
- Мониторинг SpO₂ и ЭКГ
#### Этап 5: Индукция:
- Пропофол 1.5-2 мг/кг (титрование)
- Рокуроний 0.6 мг/кг
- Контроль гемодинамики
#### Этап 6: Поддержание:
- Севофлуран 0.8-1.0 МАК
- Мониторинг BIS 40-60
- Контроль НМБ (TOF)
- Протективная ИВЛ
## 6. Послеоперационное ведение
### Ранний послеоперационный период:
#### Пробуждение:
- Декураризация по TOF
- Экстубация при полном сознании
- Вертикализация головного конца
- Немедленное начало CPAP-терапии
#### Мониторинг в ПАПП:
- Продленный мониторинг не менее 3 часов
- Контроль дыхания и оксигенации
- Ранняя активизация
- Контроль боли
### Обезболивание:
#### Мультимодальная анальгезия:
- Парацетамол 1 г × 4 раза
- Кеторолак 30 мг × 2 раза
- Местная инфильтрация раны
- Избегать опиоидов
### Критерии перевода в палату:
- Стабильная гемодинамика
- SpO₂ > 94% на воздухе
- Отсутствие тошноты и рвоты
- Адекватное обезболивание
- Восстановление двигательной активности
## 7. Профилактика осложнений
### Респираторные осложнения:
- Ранняя активизация
- Дыхательная гимнастика
- Продолжение CPAP-терапии
- Возвышенное положение головного конца
### Тромбоэмболические осложнения:
- Ранняя активизация
- Компрессионный трикотаж
- НМГ по протоколу
## 8. Критерии выписки
- Стабильная гемодинамика
- Адекватное спонтанное дыхание
- Отсутствие значимого болевого синдрома
- Восстановление энтерального питания
- Способность к самообслуживанию
## 9. Рекомендации при выписке
### Медицинские:
- Продолжение CPAP-терапии
- Контроль АД
- Режим приема анальгетиков
- Уход за послеоперационной раной
### Образ жизни:
- Диетические рекомендации
- Режим физической активности
- Отказ от алкоголя
- Контроль массы тела
## 10. Протоколы действий при осложнениях
### При десатурации:
1. Увеличение FiO₂
2. Проверка положения головы
3. Использование воздуховода
4. Вызов помощи при SpO₂ < 90%
### При трудной вентиляции:
1. Оптимизация положения
2. Использование орофарингеального воздуховода
3. Вентиляция через ларингеальную маску
4. Переход к крикотиреотомии при неэффективности
## 11. Документация
### Обязательные документы:
- Информированное согласие на анестезию
- Протокол предоперационного осмотра
- Карта анестезии
- Протокол пробуждения
- Лист послеоперационного наблюдения
## 12. Ключевые выводы
1. Тщательная предоперационная оценка критически важна
2. Мультидисциплинарный подход улучшает исходы
3. Индивидуализация плана анестезии необходима
4. Послеоперационный мониторинг требует особого внимания
5. CPAP-терапия - ключевой компонент ведения
## 13. Использованные источники
1. DAS Guidelines 2023
2. ASA Guidelines on Patient with OSA 2024
3. ESA Guidelines on Obesity and Anesthesia 2023
4. Протоколы TARD по трудным дыхательным путям 2023
5. Рекомендации ФАР по периоперационному ведению пациентов с ОАС 2023
### Инструментальные исследования:
#### Полисомнография:
##### Основные показатели:
- AHI: 35 эпизодов/час (тяжелая степень)
- Минимальная SpO₂: 82%
- Средняя SpO₂: 92%
- Время SpO₂ < 90%: 18% времени сна
- Общее время сна: 6.5 часов
- Эффективность сна: 76%
##### Классификация тяжести ОАС по AHI:
- Норма: < 5 эпизодов/час
- Легкая степень: 5-15 эпизодов/час
- Средняя степень: 15-30 эпизодов/час
- Тяжелая степень: > 30 эпизодов/час
##### Структура нарушений дыхания:
- Обструктивное апноэ: 22 эпизода/час
- Центральное апноэ: 3 эпизода/час
- Смешанное апноэ: 4 эпизода/час
- Гипопноэ: 6 эпизодов/час
##### Характеристики эпизодов апноэ:
- Средняя продолжительность: 28 секунд
- Максимальная продолжительность: 45 секунд
- Преобладающая позиция: супинация
- Связь с фазами сна: преимущественно в REM-фазе
##### Дополнительные параметры:
- Храп: регистрируется 62% времени сна
- Микропробуждения: 28 в час
- Периодические движения конечностей: 12 в час
##### Методика расчета AHI:
`
AHI = (Общее количество эпизодов апноэ + гипопноэ) / Общее время сна в часах
Где:
- Апноэ: полное прекращение воздушного потока ≥ 10 секунд
- Гипопноэ: снижение воздушного потока ≥ 30% с десатурацией ≥ 3%
или ≥ 50% с десатурацией ≥ 4%
`
##### Клиническая интерпретация:
- Тяжелая степень ОАС (AHI > 30)
- Преобладание обструктивного компонента
- Значительная десатурация во время эпизодов
- Выраженная фрагментация сна
- Позиционная зависимость
##### Анестезиологические выводы:
1. Высокий риск периоперационных осложнений
2. Необходимость тщательной предоперационной подготовки
3. Показания к СРАР-терапии
4. Особое внимание к:
- Позиционированию пациента
- Преоксигенации
- Мониторингу оксигенации
- Послеоперационному наблюдению
##### Рекомендации по результатам полисомнографии:
1. Предоперационная СРАР-терапия:
- Давление: 10-12 см вод.ст.
- Длительность: минимум 2 недели до операции
- Контроль эффективности: SpO₂ > 94%
2. Интраоперационный период:
- Избегать премедикации седативными препаратами
- Тщательный подбор анестетиков
- Мониторинг нейромышечной проводимости
- Контроль глубины анестезии
3. Послеоперационный период:
- Продолженная СРАР-терапия
- Возвышенное положение головного конца
- Избегание опиоидных анальгетиков
- Продленный мониторинг оксигенации
## 1. Паспортная часть
- Возраст: 50 лет
- Пол: Мужской
- Рост: 175 см
- Вес: 110 кг
- ИМТ: 35,9 кг/м² (ожирение II степени)
- ASA: III
- Планируемое вмешательство: Пластика пупочной грыжи
- Срочность: Плановая операция
## 2. Жалобы и анамнез
### Основные жалобы:
- Грыжевое выпячивание в области пупка
- Громкий храп
- Остановки дыхания во сне (со слов супруги)
- Дневная сонливость
- Повышенная утомляемость
### Анамнез заболевания:
- Грыжевое выпячивание появилось год назад
- Постепенно увеличивается
- Боли не беспокоят
- Ущемлений не было
### Сопутствующие заболевания:
- ОАС тяжелой степени (верифицировано полисомнографией)
- Артериальная гипертензия II стадии
- Ожирение II степени
### Предыдущие операции и анестезии:
- Отрицает
### Аллергологический анамнез:
- Не отягощен
### Социальный статус:
- Офисный работник
- Малоподвижный образ жизни
- Курение отрицает
- Алкоголь: умеренно
## 3. Предоперационное обследование
### Физикальный осмотр:
- Сознание ясное
- Положение активное
- Кожные покровы чистые, физиологической окраски
- Отеков нет
### Витальные показатели:
- АД: 145/88 мм рт.ст.
- ЧСС: 82 уд/мин, ритмичный
- ЧДД: 18 в мин
- SpO₂: 94% (воздух)
- Температура: 36,6°C
### Оценка дыхательных путей:
- Mallampati IV
- Открывание рта < 3 см
- Тиреоментальное расстояние < 6 см
- Окружность шеи 45 см
- Cormack-Lehane (предполагаемый): III-IV
- El-Ganzouri Risk Index: 7 баллов (высокий риск)
### Оценка ОАС по STOP-BANG:
- Храп (Snoring) - Да
- Усталость (Tired) - Да
- Наблюдаемые остановки дыхания (Observed apnea) - Да
- Давление (Pressure) - Да
- ИМТ > 35 кг/м² (BMI) - Да
- Возраст > 50 лет (Age) - Да
- Окружность шеи > 40 см (Neck) - Да
- Мужской пол (Gender) - Да
- Итого: 8 баллов (высокий риск ОАС)
### Лабораторные исследования:
#### Общий анализ крови:
- Гемоглобин: 140 г/л
- Эритроциты: 4.5×10¹²/л
- Лейкоциты: 7.5×10⁹/л
- Тромбоциты: 260×10⁹/л
- СОЭ: 12 мм/ч
#### Биохимический анализ:
- Глюкоза: 6.2 ммоль/л
- Креатинин: 85 мкмоль/л
- Общий белок: 72 г/л
- АЛТ: 32 Ед/л
- АСТ: 28 Ед/л
- Общий холестерин: 6.5 ммоль/л
#### Коагулограмма:
- АЧТВ: 32 сек
- ПТИ: 98%
- МНО: 1.1
- Фибриноген: 3.2 г/л
### Инструментальные исследования:
#### ЭКГ:
- Синусовый ритм
- ЧСС 82 в мин
- Признаки гипертрофии левого желудочка
#### Рентгенография органов грудной клетки:
- Без очаговых и инфильтративных изменений
- Признаки венозного полнокровия
#### Полисомнография:
- AHI: 35 эпизодов/час
- Минимальная SpO₂: 82%
- Средняя SpO₂: 92%
- Время SpO₂ < 90%: 18% времени сна
## 4. Предоперационная подготовка
### Консультации специалистов:
#### Пульмонолог:
- Рекомендована CPAP-терапия
- Подбор параметров CPAP
- Обучение использованию CPAP
#### Кардиолог:
- Коррекция антигипертензивной терапии
- Оценка сердечно-сосудистых рисков
### Подготовка к анестезии:
#### Информирование пациента:
- Подробное объяснение техники интубации в сознании
- Получение информированного согласия
- Обучение технике дыхания при фиброскопии
- Психологическая подготовка
#### Премедикация вечером:
- Исключить седативные препараты
- Продолжить CPAP-терапию
## 5. План анестезии
### Оборудование:
#### Основное:
- Видеоларингоскоп
- Фибробронхоскоп
- Набор для трудных дыхательных путей
- Аппарат ИВЛ с мониторингом давления в дыхательных путях
#### Мониторинг:
- Стандартный (ЭКГ, SpO₂, НИАД, капнография)
- BIS-мониторинг
- TOF-мониторинг
- Инвазивное АД
- Температура тела
### Методика анестезии:
#### Этап 1: Подготовка
- Проверка оборудования по чек-листу
- Подготовка всех компонентов по DAS-протоколу
- Позиционирование пациента (приподнятый головной конец)
#### Этап 2: Премедикация:
- Атропин 0.5-0.8 мг в/м за 30 минут
- Дексмедетомидин 0.5-1 мкг/кг/час (титрование)
- Исключить опиоиды и бензодиазепины
#### Этап 3: Регионарная анестезия дыхательных путей:
- Лидокаин 2% через небулайзер
- УЗ-навигируемые блокады под контролем нейростимуляции
- Транстрахеальная анестезия
#### Этап 4: Интубация:
- HIGH-FLOW назальная оксигенация 60 л/мин
- Фиброоптическая интубация в сознании
- Постоянная вербальная коммуникация
- Мониторинг SpO₂ и ЭКГ
#### Этап 5: Индукция:
- Пропофол 1.5-2 мг/кг (титрование)
- Рокуроний 0.6 мг/кг
- Контроль гемодинамики
#### Этап 6: Поддержание:
- Севофлуран 0.8-1.0 МАК
- Мониторинг BIS 40-60
- Контроль НМБ (TOF)
- Протективная ИВЛ
## 6. Послеоперационное ведение
### Ранний послеоперационный период:
#### Пробуждение:
- Декураризация по TOF
- Экстубация при полном сознании
- Вертикализация головного конца
- Немедленное начало CPAP-терапии
#### Мониторинг в ПАПП:
- Продленный мониторинг не менее 3 часов
- Контроль дыхания и оксигенации
- Ранняя активизация
- Контроль боли
### Обезболивание:
#### Мультимодальная анальгезия:
- Парацетамол 1 г × 4 раза
- Кеторолак 30 мг × 2 раза
- Местная инфильтрация раны
- Избегать опиоидов
### Критерии перевода в палату:
- Стабильная гемодинамика
- SpO₂ > 94% на воздухе
- Отсутствие тошноты и рвоты
- Адекватное обезболивание
- Восстановление двигательной активности
## 7. Профилактика осложнений
### Респираторные осложнения:
- Ранняя активизация
- Дыхательная гимнастика
- Продолжение CPAP-терапии
- Возвышенное положение головного конца
### Тромбоэмболические осложнения:
- Ранняя активизация
- Компрессионный трикотаж
- НМГ по протоколу
## 8. Критерии выписки
- Стабильная гемодинамика
- Адекватное спонтанное дыхание
- Отсутствие значимого болевого синдрома
- Восстановление энтерального питания
- Способность к самообслуживанию
## 9. Рекомендации при выписке
### Медицинские:
- Продолжение CPAP-терапии
- Контроль АД
- Режим приема анальгетиков
- Уход за послеоперационной раной
### Образ жизни:
- Диетические рекомендации
- Режим физической активности
- Отказ от алкоголя
- Контроль массы тела
## 10. Протоколы действий при осложнениях
### При десатурации:
1. Увеличение FiO₂
2. Проверка положения головы
3. Использование воздуховода
4. Вызов помощи при SpO₂ < 90%
### При трудной вентиляции:
1. Оптимизация положения
2. Использование орофарингеального воздуховода
3. Вентиляция через ларингеальную маску
4. Переход к крикотиреотомии при неэффективности
## 11. Документация
### Обязательные документы:
- Информированное согласие на анестезию
- Протокол предоперационного осмотра
- Карта анестезии
- Протокол пробуждения
- Лист послеоперационного наблюдения
## 12. Ключевые выводы
1. Тщательная предоперационная оценка критически важна
2. Мультидисциплинарный подход улучшает исходы
3. Индивидуализация плана анестезии необходима
4. Послеоперационный мониторинг требует особого внимания
5. CPAP-терапия - ключевой компонент ведения
## 13. Использованные источники
1. DAS Guidelines 2023
2. ASA Guidelines on Patient with OSA 2024
3. ESA Guidelines on Obesity and Anesthesia 2023
4. Протоколы TARD по трудным дыхательным путям 2023
5. Рекомендации ФАР по периоперационному ведению пациентов с ОАС 2023
### Инструментальные исследования:
#### Полисомнография:
##### Основные показатели:
- AHI: 35 эпизодов/час (тяжелая степень)
- Минимальная SpO₂: 82%
- Средняя SpO₂: 92%
- Время SpO₂ < 90%: 18% времени сна
- Общее время сна: 6.5 часов
- Эффективность сна: 76%
##### Классификация тяжести ОАС по AHI:
- Норма: < 5 эпизодов/час
- Легкая степень: 5-15 эпизодов/час
- Средняя степень: 15-30 эпизодов/час
- Тяжелая степень: > 30 эпизодов/час
##### Структура нарушений дыхания:
- Обструктивное апноэ: 22 эпизода/час
- Центральное апноэ: 3 эпизода/час
- Смешанное апноэ: 4 эпизода/час
- Гипопноэ: 6 эпизодов/час
##### Характеристики эпизодов апноэ:
- Средняя продолжительность: 28 секунд
- Максимальная продолжительность: 45 секунд
- Преобладающая позиция: супинация
- Связь с фазами сна: преимущественно в REM-фазе
##### Дополнительные параметры:
- Храп: регистрируется 62% времени сна
- Микропробуждения: 28 в час
- Периодические движения конечностей: 12 в час
##### Методика расчета AHI:
`
AHI = (Общее количество эпизодов апноэ + гипопноэ) / Общее время сна в часах
Где:
- Апноэ: полное прекращение воздушного потока ≥ 10 секунд
- Гипопноэ: снижение воздушного потока ≥ 30% с десатурацией ≥ 3%
или ≥ 50% с десатурацией ≥ 4%
`
##### Клиническая интерпретация:
- Тяжелая степень ОАС (AHI > 30)
- Преобладание обструктивного компонента
- Значительная десатурация во время эпизодов
- Выраженная фрагментация сна
- Позиционная зависимость
##### Анестезиологические выводы:
1. Высокий риск периоперационных осложнений
2. Необходимость тщательной предоперационной подготовки
3. Показания к СРАР-терапии
4. Особое внимание к:
- Позиционированию пациента
- Преоксигенации
- Мониторингу оксигенации
- Послеоперационному наблюдению
##### Рекомендации по результатам полисомнографии:
1. Предоперационная СРАР-терапия:
- Давление: 10-12 см вод.ст.
- Длительность: минимум 2 недели до операции
- Контроль эффективности: SpO₂ > 94%
2. Интраоперационный период:
- Избегать премедикации седативными препаратами
- Тщательный подбор анестетиков
- Мониторинг нейромышечной проводимости
- Контроль глубины анестезии
3. Послеоперационный период:
- Продолженная СРАР-терапия
- Возвышенное положение головного конца
- Избегание опиоидных анальгетиков
- Продленный мониторинг оксигенации
