Регионарная анестезия и LAST синдром

Местные анестетики (МА) — медицинские препараты, которые используются для анестезии/анальгезии.

В 1860 году в Вене химик Albert Niemann выделил и кристаллизовал чистый гидрохлорид кокаина. Рождение местной и регионарной анестезии датируется 1884 годом, когда Carl Koller и Joseph Gartner сообщили об успехе в проведении местной кокаиновой анестезии глаз у лягушки, кролика, собаки и человека. Использование местной анестезии быстро распространилось по всему миру, что привело к широкому распространению регионарной анестезии в медицине.

Местные анестетики (МА) действуют путем связывания с α-субъединицей потенциал зависимых Na+-каналов [РИС.1], тем самым предотвращая генерацию и проведение нервных импульсов [РИС.2]. Впоследствии ионы Na+ не могут поступать в клетку, тем самым прекращая передачу наступающей волны деполяризации по длине нерва. Часть молекул местного анестетика находится в ионизированной форме. Молекулы местного анестетика меняются от ионизированных до неионизированных за доли секунды. Это приводит к торможению нервной проводимости и созданию обратимой местной анестезии. Однако при введении МА в высоких дозах или в течение длительного времени они могут вызывать явление, известное как системная токсичность местных анестетиков (LAST).

РИСУНОК 1. Рисунок Na канала в плазматической мембране. Обратите внимание, что все три субъединицы сильно гликозилированы на внеклеточной стороне (см. «волнистые» линии). Обратите внимание, что в отличие от местных анестетиков токсины скорпиона (ScTX) и тетродотоксин (TTX) имеют сайты связывания на внешней поверхности канала. Отметим также, что цитоплазматическая сторона канала фосфорилирована.

РИСУНОК 2. Механизм действия местных анестетиков.

Местные анестетики делятся на два различных класса по своей структуре: анестетики на основе парааминобензойной кислоты (ПАБК), известные как эфиры, и анестетики без ПАБК, называемые амидными местными анестетиками.

К эфирным местным анестетикам относятся:

Бензокаин, Хлорпрокаин, Кокаин, Прокаин, Пропаракаин, Тетракаин, Амилокаин, Оксибупрокаин.

К амидным местным анестетикам относятся:

Артикаин, Бупивакаин, Дибукаин, Этидокаин, Левобупивакаин, Лидокаин, Мепивакаин, Прилокаин, Ропивакаин, Самеридин, Тоникаин, Цинкокаин.

Каждый из этих местных анестетиков имеет уникальный фармакокинетический профиль, с разным началом и продолжительностью действия. Они используются различными способами, включая местное применение, инфильтрацию, периферическую блокаду нервов, эпидуральное или спинальное введение.

Местные анестетики стали неотъемлемой частью медицинской практики, обеспечивая безопасное и эффективное обезболивание при различных процедурах. Они широко используются при стоматологических процедурах, небольших хирургических вмешательствах и диагностических процедурах, регионарной анестезии.

Регионарная анестезия предполагает введение анестетика вокруг определенного нерва, сплетения или в межфасциальном слое для блокады чувствительности в определенной области. Регионарная анестезия часто предпочтительнее общей анестезии, поскольку она может обеспечить локальную анестезию и избежать некоторых побочных эффектов, связанных с общей анестезией.

Выбор местного анестетика для регионарной анестезии зависит от множества факторов, включая продолжительность процедуры, желаемую продолжительность анестезии и анамнез пациента.

Хотя регионарная анестезия может быть безопасной и эффективной альтернативой общей анестезии, она не лишена рисков. Осложнения, связанные с регионарной анестезией, могут включать повреждение нервов, инфекцию и системную токсичность LAST. Тщательная оценка каждого пациента, правильное выполнение и мониторинг местной анестезии, а также быстрая диагностика и коррекция осложнений могут помочь минимизировать риск неблагоприятных событий, связанных с регионарной анестезией.

По химической структуре местные анестетики могут быть классифицированы как эфиры или амиды. Эфиры - более старый класс местных анестетиков, а амиды - более новый и широко используемый из-за меньшего риска аллергических реакций. Наиболее часто используемые сегодня местные анестетики — это амиды, к которым относятся лидокаин, бупивакаин, ропивакаин и левобупивакаин.

Фармакокинетика местных анестетиков также может влиять на их эффективность и безопасность. Такие факторы, как связывание с белками, растворимость в липидах и метаболизм в печени и других органах, могут влиять на продолжительность и интенсивность действия местного анестетика. Важно понимать фармакокинетику используемого местного анестетика, чтобы предсказать, сколько времени потребуется для выведения препарата из организма и как долго продлится эффект.

Местные анестетики связываются с натриевыми каналами в ионизированной или неионизированной форме, в зависимости от рН. После связывания с каналом местный анестетик блокирует приток ионов натрия в клетку, предотвращая деполяризацию и проводимость.

Местные анестетики также могут связываться с другими белками в организме, такими как белки плазмы и внутриклеточные ферменты, а также ингибировать определенные метаболические пути. Такое связывание и ингибирование может привести к появлению каскада симптомов, которые могут варьироваться от легких до тяжелых, как, например, при синдроме системной токсичности местного анестетика (LAST).

В целом, понимание фармакологии местных анестетиков необходимо для безопасного и эффективного использования в клинической практике. Знакомство с различными типами местных анестетиков, путями введения и фармакокинетическими свойствами может помочь обеспечить надлежащий выбор, дозировку и мониторинг местных анестетиков для достижения оптимальных результатов у пациентов.

Системная токсичность местных анестетиков (LAST) — это редкое, но потенциально опасное для жизни осложнение, которое может возникнуть после введения местных анестетиков. LAST может затрагивать множество систем органов в организме, а его тяжесть может варьироваться от легких симптомов, таких как онемение и покалывание, до тяжелых симптомов, таких как судороги, остановка дыхания и остановка сердца.

Патофизиология LAST включает в себя связывание местных анестетиков с различными белковыми рецепторами в организме, включая натриевые каналы, белки плазмы и внутриклеточные ферменты. Местные анестетики преимущественно связываются с натриевыми каналами, которые находятся в открытом или инактивированном состоянии, предотвращая приток ионов натрия в клетку. Это приводит к торможению нервной проводимости и созданию обратимой местной анестезии.

Однако при введении местных анестетиков в высоких дозах или в течение длительного времени они могут связываться и с другими белками в организме, такими как белки плазмы и внутриклеточные ферменты, что приводит к каскаду событий, которые могут привести к LAST. Связывание с белками плазмы может увеличить количество свободного препарата в циркуляции, а связывание с внутриклеточными ферментами может нарушить нормальные метаболические процессы в клетке.

Органоспецифические эффекты LAST.

Влияние на центральную нервную систему:

LAST может также влиять на центральную нервную систему (ЦНС), вызывая такие симптомы, как головокружение, судороги и потеря сознания. Повышение концентрации МА в плазме первоначально ставит под угрозу тормозные пути коры за счет блокады Na V каналов, нарушая деполяризацию тормозных нейронов. Ингибирование этих путей приводит к возбуждающим клиническим проявлениям сенсорных и зрительных изменений, мышечной активации и последующей судорожной активности. По мере повышения концентрации МА в плазме поражаются пути возбуждения, вызывая депрессивную фазу неврологической токсичности с потерей сознания, комой и остановкой дыхания.

Влияние на сердечно-сосудистую систему:

Одним из наиболее серьезных эффектов LAST является его воздействие на сердечно-сосудистую систему. Множество вышеупомянутых молекулярных мишеней МА вызывает сложные токсические проявления в ССС, включая нарушения проводимости, дисфункцию миокарда и лабильность тонуса периферических сосудов. Первичные эффекты, вероятно, возникают из-за нарушения ритма, а другие эффекты сердечно-сосудистой системы являются вторичными. Нормальная проводимость нарушается прямой блокадой натриевых каналов, главным образом в пучке Гиса. Приводя мембранный потенциал покоя к более отрицательному уровню, распространение потенциала действия нарушается, что приводит к удлинению интервалов PR, QRS и ST. Возникают реципрокные тахиаритмии и брадиаритмии, которые могут усугубляться дальнейшей блокадой калиевых каналов, удлиняя интервал QT.

Дисфункция миокарда имеет несколько сопутствующих механизмов. Блокада кальциевых каналов и обменного насоса Na+ -Ca2+ снижает внутриклеточные запасы кальция и, таким образом, уменьшает сократительную способность. В результате блокирования протеинкиназы B, 5'АМФ-активируемой протеинкиназы, тем самым прерывая внутриклеточный метаболизм глюкозы под действием инсулина, наряду с уменьшением внутриклеточных запасов аденозинтрифосфата и нарушением выработки циклического аденозинмонофосфата, происходит дальнейшее снижение сократимости миокарда (рис. 2). Прямое подавляющее действие ЛА, связанное с рН, оказывает на механизмы нейронного контроля барорецепторов,24 а также негативное влияние на системный сосудистый тонус.

Существует много споров о том, является ли системная токсичность следствием электрофизиологической дисфункции или дисфункции сокращения. Ряд авторов высказывают предположение, что конкретный механизм может варьироваться с различными анестетиками и их разнообразным связыванием кардиальных Na – каналов. Соотношение сердечно-сосудистой и ЦНС токсичности также варьируется среди местных анестетиков. Лидокаин и мепивакаин, проявляют симптомы со стороны ЦНС раньше, чем сердечно-сосудистые симптомы. Эффекты, связанные с ЦНС, по-видимому, вызваны нарушениями с метаболизмом γ-аминомасляной кислоты. Развитие судорожной активности, вероятно, вызваны возбудимостью нейронов за счет ингибирования калиевого канала анестетиками.

Факторы риска LAST.

Факторы риска развития LAST можно разделить на те, которые связаны с вводимым препаратом, пациентом или техникой.

Препарат

Соотношение сердечно-сосудистый коллапс/ЦНС (СС/ЦНС) — это "отношение дозы препарата, необходимой для возникновения катастрофического сердечно-сосудистого коллапса, к дозе препарата, необходимой для возникновения судорог". Низкое соотношение СС/ЦНС связано с более кардиотоксичными препаратами, в то время как МА с более высоким соотношением СС/ЦНС имеют больший запас безопасности. Это объясняется тем, что более раннее проявление признаков ЦНС может ускорить диагностику (и, следовательно, лечение) LAST до наступления сердечно-сосудистого коллапса. Ропивакаин и левобупивакаин, например, имеют более высокое соотношение СС/СНС, чем рацемический бупивакаин; поэтому кажется логичным преимущественное использование этих препаратов при необходимости применения МА длительного действия. Однако всегда требуется бдительность, поскольку все МА могут вызывать LAST.

МА также обладают различными внутренними вазоактивными эффектами. Левобупивакаин и ропивакаин обладают дозозависимыми вазоактивными свойствами, которые могут потенциально увеличить продолжительность действия и замедлить системное всасывание, в отличие от бупивакаина, который обладает вазодилатирующими свойствами и может привести к более быстрому системному всасыванию.

Подходящей дозой МА должна быть наименьшая доза, при которой достигается желаемая продолжительность и степень обезболивания или анестезии. Заданная доза МА будет связана с межиндивидуальными колебаниями концентрации в плазме крови в зависимости от места и скорости введения или демографических характеристик пациента. Такие наблюдения ставят под сомнение дозы на килограмм и максимальные рекомендуемые дозы для взрослых, особенно потому, что максимальная доза, основанная на весе, варьируется в разных странах и текстах. Тем не менее, они служат полезным ориентиром, и максимальных доз следует придерживаться, особенно у пациентов с низкой массой тела [табл. 1].

Пациент

Возраст. Пациенты крайних возрастных групп постоянно подвергаются наибольшему риску развития LAST. У новорожденных и грудных детей снижена концентрация в плазме крови связывающего белка α1-кислого гликопротеина и незрелые печеночные ферментные системы, что может увеличить свободную фракцию МА в плазме крови. Поэтому дозировка должна быть снижена на 15% у пациентов в возрасте до 4 месяцев.

У пожилых пациентов клиренс МА снижен из-за уменьшения метаболической перфузии органов и фармакодинамической функции, что увеличивает потенциал накопления препарата при повторных болюсах МА или непрерывных инфузиях. У пожилых пациентов могут быть многочисленные сопутствующие заболевания, а дегенеративные изменения могут сделать пожилых людей более восприимчивыми к системному действию МА, несмотря на относительно неизменные уровни связывания с белками. Поскольку скелетная мускулатура может служить резервуаром для МА, снижение массы скелетной мускулатуры также связано с повышением риска развития LAST. Поэтому представляется разумным предложить снижение дозы на 10%–20% для таких пациентов.

Беременность. У беременных снижается концентрация α1-кислого гликопротеина в плазме крови и увеличивается сердечный выброс. В совокупности это приводит к ускоренной перфузии мест инъекций, быстрому всасыванию МА и более высоким пиковым концентрациям свободного МА. Кроме того, расширение эпидуральных вен может увеличить абсорбцию препарата и/или возможность миграции катетера. По совокупности вышеупомянутых причин у родильниц повышен риск развития LAST, поэтому рекомендуется снизить дозы периферических и нейроаксиальных МА.

Заболевания почек. У пациентов с тяжелыми заболеваниями почек не только гипердинамическая циркуляция и сниженный клиренс МА, но и повышенная концентрация α1-кислого гликопротеина. В результате свободные концентрации в плазме крови практически не изменяются, и снижение дозы часто не требуется, если только у пациента нет уремии с метаболическим ацидозом.

Кардиологическая патология. Пациенты с заболеваниями ССС подвержены повышенному риску развития LAST. Пациенты с уже существующими нарушениями проводимости могут быть предрасположены к сердечно-сосудистой токсичности, поэтому рекомендуется тщательное дозирование, а также использование менее кардиотоксичных препаратов, таких как ропивакаин или левобупивакаин.

Пациенты с тяжелой кардиальной дисфункцией особенно восприимчивы к депрессии миокарда и аритмиям, вызванным МА, из-за снижения печеночной и почечной перфузии, что приводит к снижению метаболизма и элиминации, соответственно. Плохая перфузия места инъекции может снизить пиковую концентрацию МА в плазме, но если время циркуляции увеличивается, обнаружение внутривенной инъекции МА (тест доза с эпинефрином) может быть отложено. Снижение дозы не требуется при сердечной недостаточности легкой и средней степени, когда перфузия тканей сохранена, но рекомендуется при тяжелой сердечной недостаточности.

Печеночная недостаточность. Изолированная печеночная дисфункция сама по себе не требует корректировки дозы для одномоментных методов регионарной анестезии, несмотря на сниженный печеночный клиренс МА. Больший объем распределения и поддержание синтеза α1-кислого гликопротеина обеспечивают запас прочности у пациентов с печеночной недостаточностью. Однако пациентам, получающим повторные болюсы или непрерывные инфузии МА, а также пациентам с сопутствующими сердечными или почечными заболеваниями рекомендуется снизить дозу.

Техника

Данные крупных реестров и опубликованные отчеты о случаях указывают на то, что риск LAST различается в зависимости от типа блока. Vasques et al и Gitman and Barrington обобщили данные опубликованных историй болезни за период с 2010 по 2014 год и с 2014 по 2016 год, соответственно, выявив в общей сложности 125 случаев. В целом по группе наиболее часто использовались методы инфильтрации МА, на долю которых пришлось 20% случаев. Затем следовали центральные нейроаксиальные блокады (эпидуральная и каудальная) в 15% и непрерывная инфузия МА в 13% случаев. Возможные факторы, которые могли повлиять на эти результаты, включают дозу МА, которую обычно вводят, и степень васкуляризации участка. Заметная доля событий (18%) произошла после блокады пениса у детей, и, вероятно, это результат стечения факторов, включающих более восприимчивый контингент пациентов, введение в интенсивно васкуляризованную область и использование доз, близких к максимальным рекомендуемым пределам.

При анализе >25 000 блокад периферических нервов из базы данных Австралийского и Новозеландского регистра региональной анестезии, расчетный риск LAST при блоках нижних конечностей (ни одного случая не зарегистрировано) был значительно ниже, чем при блоках верхних конечностей, который, в свою очередь, был ниже, чем при паравертебральных блокадах. Это опять же может отражать относительную васкуляризацию мест введения и соответствующую концентрацию ЛА в плазме крови при данной дозе.

Фасциальные блокады в последние годы становятся все более популярным методом обеспечения регионарной анестезии различных областей. Большинство исследований относятся к блокаде поперечной плоскости живота (TAP), но все они имеют общую характеристику - введение большого объема (>20 мл) МА в фасциальную межмышечную плоскость. Поскольку мышцы, как правило, имеют богатое сосудистое снабжение, существует значительный риск LAST из-за системной абсорбции МА. Время достижения пиковой концентрации в плазме крови после блокады TAP в среднем составляет 30 минут, но у некоторых людей может достигать 90 минут. Это время может также зависеть от типа и места блокады; например, было показано, что блокада прямой мышцы имеет более длительное время достижения пиковой концентрации (60 минут) по сравнению с блокадой TAP. Хотя в большинстве исследований сообщается, что средняя максимальная концентрация МА в плазме крови после блокады TAP при общепринятых режимах дозирования находится ниже общепринятого токсического порога, постоянно встречаются люди, у которых этот порог приближается или превышает его. Эпинефрин снижает системную абсорбцию и максимальную концентрацию МА в плазме - даже для ропивакаина - и поэтому его всегда следует добавлять в раствор МА, если это возможно. Также следует использовать более низкие концентрации и дозы МА, особенно если эпинефрин отсутствует. Руководство Американского общества региональной анестезии и медицины боли также рекомендует, чтобы дозировка основывалась на массе тела.

Продленные методики с использованием катетеров. Риск LAST, по-видимому, выше при продленной блокаде периферических нервов по сравнению с одномоментными методиками, и это, вероятно, связано с накоплением дозы МА. В одном исследовании с использованием катетеров для двусторонней блокады ТАР было обнаружено, что инфузия 10 мл⋅ч-1 0,2% ропивакаина, начатая через 30 минут посленагрузочной дозы 100 мг ропивакаина на сторону, привела к постоянному повышению концентрации в плазме крови в течение 48 часов. Наблюдалась широкая межиндивидуальная вариабельность, причем у большого числа испытуемых общая концентрация превышала токсический порог. Однако обнадеживает тот факт, что концентрация несвязанного ропивакаина была намного ниже и оставалась значительно ниже токсического порога. Это было связано с послеоперационным повышением острофазового реактивного α1-кислого гликопротеина и предполагает разумный запас безопасности при использовании инфузий в клинических условиях.

Местная инфильтрационная анальгезия (ИА) при тотальной артропластике суставов ИА — это все более популярная техника, которая включает в себя большой объем периартикулярной инфильтрации МА хирургами, обычно в контексте операции по замене сустава. Имеющиеся исследования при тотальной артропластике тазобедренного и коленного суставов показывают, что средние пиковые концентрации МА в плазме остаются ниже токсического порога. Однако, как обычно, значительная межиндивидуальная вариабельность означает, что этот порог может быть превышен, и сообщалось о случаях LAST. Абсорбция при тотальной артропластике тазобедренного сустава выше, чем при тотальной артропластике коленного сустава, и доза МА должна быть соответственно снижена. В настоящее время отсутствуют фармакокинетические данные, касающиеся ИА при артропластике плечевого сустава, но стоит отметить, что исходная частота возникновения LAST выше по сравнению с артропластикой нижних конечностей. Продленный мониторинг остается необходимым, учитывая, что время достижения пиковых концентраций в плазме может варьироваться от 2 до 6 часов, и что пациенты часто пожилые с многочисленными сопутствующими заболеваниями, которые делают их более восприимчивыми к LAST.

Липосомальный бупивакаин. Опубликованные в рецензируемой литературе данные о риске LAST при использовании липосомального бупивакаина остаются скудными. Обнадеживает тот факт, что максимальная концентрация бупивакаина в плазме крови при максимальной рекомендованной FDA США дозе (266 мг или 3,8 мг.кг-1) остается значительно ниже токсических порогов, и что внутрисосудистая инъекция представляется более безопасной по сравнению с нелипосомальными препаратами бупивакаина.

Тем не менее, следует отметить, что эти исследования не учитывают распространенную клиническую практику сочетания липосомального бупивакаина с обычным бупивакаином и другими ЛА для ускорения наступления обезболивающего эффекта. Хорошо известно, что взаимодействие между МА может вызвать преждевременное высвобождение бупивакаина из липосом, и производитель рекомендует не вводить любой другой МА менее чем через 20 минут после введения липосомального бупивакаина. В статье, основанной на данных Управления по контролю за продуктами и лекарствами США о неблагоприятных событиях, предупреждается о вероятной связи с LAST на основании 130 случаев, зарегистрированных в период с 2012 по 2016 год; они также приводят два случая, не вошедших в рецензируемую литературу. Проявления токсичности повторяют те, о которых сообщалось при LAST, вызванной бупивакаина гидрохлоридом.

Тумесцентная - местная анестезия. Тумесцентная анестезия для пластических хирургических процедур, таких как липосакция, включает в себя введение очень больших объемов лидокаина в подкожные ткани, обычно с добавлением эпинефрина для дополнительной безопасности. Руководство по липосакции Американского общества дерматологической хирургии рекомендует максимальную безопасную дозу лидокаина 55 мг⋅кг. Однако более позднее фармакокинетическое исследование рекомендует более низкие пределы - 45 мг⋅кг, и 28 мг⋅кг, если липосакция непроводится. Следует отметить, что эта рекомендация не устраняет риск полностью, но была разработана для снижения его до приемлемого уровня (1:2,000). Смертность была зарегистрирована исключительно у пациентов, получавших общую анестезию, но клинические признаки могут быть коварными и проявляться поздно. Поэтому практикующие врачи должны быть готовы к распознаванию и лечению LAST.

Местная анестезия ротоглотки и дыхательных путей. Сообщения о LAST поступали после местной анестезии ротоглотки и дыхательных путей при проведении различных процедур, включая чреспищеводную эхокардиографию и бронхоскопию. Вероятные факторы, способствующие этому, включают мнение об относительной безопасности лидокаина, неспособность контролировать вводимые дозы и повышенную восприимчивость у пациентов со выраженными сопутствующими заболеваниями. Системная абсорбция лидокаина в определенной степени зависит от способа введения. Значительная часть теряется в атмосфере при небулизации и распылении, или проглатывается и выводится через метаболизм первого прохода. В результате, согласно имеющимся данным, у здоровых пациентов можно безопасно использовать до 9 мг⋅кг.

Внутривенное введение местных анестетиков. Внутривенное введение лидокаина используется для лечения острых и хронических болевых синдромов, при этом дозы варьируются от 1 до 3 мг⋅кг в виде болюса и 1-5 мг⋅кг⋅час в виде инфузии длядостижения терапевтического уровня плазмы 2,5-3,5 мкг⋅мл. Пороговаяконцентрация в плазме сыворотки для легкой токсичности и появленияневрологических симптомов составляет 6 мкг⋅мл, а при концентрации в плазме >10 мкг⋅мл развивается сердечно-сосудистая недостаточность, что является отражениемвысокого соотношения СС/ЦНС. Слабые признаки ЦНС отмечаются у 11% пациентов, а сердечно-сосудистые признаки возникают у 4%–15% пациентов, варьируясь отбрадикардии до фибрилляции предсердий. У восприимчивых пациентов LAST может проявиться при более низких режимах дозирования, поэтому при внутривенном введении лидокаина важен тщательный отбор пациентов.

Внутривенная регионарная анестезия (блокада Бира) связана со значительным риском серьезных осложнений, симптомы и признаки которых охватывают весь спектр LAST. Сообщалось о судорогах при дозах 1,4 мг⋅кг лидокаина, 4 мг⋅кгприлокаина и 1,3 мг⋅кг бупивакаина, а также об остановке сердца при дозах 2,5 мг⋅кглидокаина и 1,6 мг⋅кг бупивакаина. Примечательно, что LAST может возникнуть дажепри наложенном жгуте и в течение 30 минут после сдувания жгута.

Блокада нервов под контролем ультразвука.

Было показано, что ультразвук снижает риск LAST на 60%–65% по сравнению с периферической нервной стимуляцией. Существует несколько объяснений такого снижения риска. Повышенная точность введения позволяет уменьшить объем и, следовательно, дозу МА; частота пункций сосудов может быть снижена; визуальные признаки, сигнализирующие о внутрисосудистом введении, позволяют прекратить инъекцию до того, как будет введена значительная доза. Однако случаи LAST продолжают происходить, несмотря на использование ультразвука, и ультразвуковая навигация не влияет на риск LAST в результате системной абсорбции МА.

Методика введения.

Ограничение дозировки препарата может способствовать снижению риска LAST. Рекомендуется выполнять дробное введение МА объемом <5 мл, делая паузу в 30-45 секунд между инъекциями, с осторожной аспирацией перед введением. Последняя мера все еще полезна, несмотря на ложноотрицательный показатель около 2%. Такие маркеры, как эпинефрин, также могут снизить риск внутрисосудистого введения, когда добавление 15 мкг⋅мл увеличит частоту сердечных сокращений на≥10 ударов в минуту или систолическое артериальное давление на ≥15 мм рт.ст.

Практические меры, такие как четкая маркировка шприцев, содержащих МА, итщательное обращение с этими шприцами, могут принести пользу. Переход от коннекторов Луера к новым стандартным коннекторам ISO 80369 с малым отверстием также может снизить риск неправильного пути введения.

При использовании местных анестетиков безопасность всегда должна быть приоритетом. В этой части мы обсудим безопасное использование местных анестетиков, включая рекомендуемые дозировки лидокаина, бупивакаина и ропивакаина, а также стратегии минимизации риска LAST.

Рекомендуемые дозировки.

Рекомендуемые дозы местных анестетиков могут варьироваться в зависимости от типа анестетика, возраста и веса пациента, а также целевого назначения анестетика. Важно следовать инструкциям производителя и обращаться к соответствующим руководствам и литературе для определения рекомендуемых дозировок.

Чтобы свести к минимуму риск развития LAST и других побочных эффектов, существует несколько стратегий, которые можно использовать при применении местных анестетиков. К ним относятся:

§ Использование наименьшей дозы анестетика поможет свести к минимуму риск токсичности и побочных эффектов.

§ Разведение анестетика физраствором может помочь снизить его концентрацию и минимизировать риск токсичности.

§ Аспирация: Всегда делайте аспирацию перед введением анестетика, чтобы убедиться, что игла не находится в кровеносном сосуде, что может привести к LAST.

§ Непрерывный мониторинг: Постоянный мониторинг жизненных показателей пациента и уровня сознания поможет обнаружить любые неблагоприятные эффекты на ранней стадии и обеспечить оперативное вмешательство.

Липофундин — это тип жировой эмульсии, которая используется в качестве антидота при системной токсичности местных анестетиков LAST.

Механизм действия Липофундина при LAST основан на концепции «липидного поглощения». Под «липидным поглощением» понимается способность липидов, таких как липофундин, связываться с местными анестетиками и инактивировать их. Это связывание происходит потому, что местные анестетики обладают высокой липофильностью (притягиваются к жирам), и они предпочтительно связываются с жирами в липофундине, а не с белками в кровотоке.

Например, если пациент получил большую дозу лидокаина, введение Липофундина может помочь уменьшить количество лидокаина в кровотоке, связываясь с ним и предотвращая его взаимодействие с белками в организме. Это может помочь снизить риск побочных эффектов, таких как судороги или нарушением ритма, которые могут возникнуть при высоком уровне местных анестетиков в кровотоке.

Важно отметить, что Липофундин следует использовать только в качестве дополнительного лечения LAST и не заменять другие методы лечения, такие как управление дыхательными путями, инфузионная терапия и мониторинг сердечной деятельности.

Ограничения и побочные эффекты Липофундина:

Несмотря на свои преимущества, применение Липофундина имеет и некоторые ограничения.

Во-первых, Липофундин не заменяет другие методы лечения LAST, такие как управление дыхательными путями, инфузионная терапия и мониторинг сердечной деятельности.

Во-вторых, Липофундин не следует применять у пациентов с известной гиперчувствительностью к компонентам Липофундина.

В-третьих, Липофундин не рекомендуется применять пациентам с тяжелыми заболеваниями печени или почек.

1. Позовите на помощь!

2. Оцените и стабилизируйте дыхательные пути, дыхание и кровообращение (ABCs)

3. Введите 100% кислород

4. Сделайте ЭКГ и измерьте уровень глюкозы в крови.

5. Если есть признаки сердечно-сосудистых нарушений (гипотензия, шок), введите эпинефрин, атропин и/или вазопрессоры.

6. В качестве антидота введите 20% Липофундин (или другую липидную эмульсию), если есть возможность.

7. При возникновении судорог или потери сознания введите бензодиазепины и/или барбитураты.

8. Контролируйте электролиты, глюкозу и КЩС и проводите соответствующее лечение.

9. Следите за повторным появлением симптомов и вносите соответствующие коррективы в лечение.

Важно отметить, что приведенная выше воронка принятия решений является общим руководством и может меняться в зависимости от конкретного случая и используемого МА. Лечение LAST всегда должно проводиться под контролем опытного специалиста и в условиях соответствующего мониторинга и поддержки.

Безопасное применение местных анестетиков необходимо для предотвращения побочных эффектов, включая LAST. Соблюдение рекомендуемых дозировок и применение стратегий безопасного использования может помочь минимизировать риск токсичности и обеспечить безопасное и эффективное применение местных анестетиков. Важно знать особенности фармакокинетики и рекомендации по дозировке каждого местного анестетика, а также хорошо понимать историю болезни пациента и другие факторы риска развития LAST.