# Клинический кейс: Предоперационная оценка пациента с множественной
коморбидной патологией
ID кейса: ANE-PREOP-001
## Метаданные кейса
**Категория:** Предоперационная подготовка
**Подкатегория:** Оценка риска, оптимизация состояния
**Сложность:** ⭐⭐⭐⭐ (4/5)
**Ключевые хештеги:** #ПредОпОценка #ВысокийРиск #Коморбидность #ИБС #ХОБЛ
#СахарныйДиабет

## Описание случая {#case-description}
### Паспортная часть
- Мужчина, 67 лет
- Рост 172 см, вес 98 кг, ИМТ 33.1
- ASA III
- Планируемое вмешательство: Лапароскопическая правосторонняя гемиколэктомия
по поводу злокачественного новообразования

### Анамнез
- Основное заболевание: ЗНО восходящего отдела ободочной кишки T2N0M0
- Сопутствующая патология:
- ИБС, стенокардия напряжения II ФК
- Постинфарктный кардиосклероз (ИМ 2019 г.)
- ХОБЛ, среднетяжелое течение, GOLD 2
- СД 2 типа, компенсированный на пероральных сахароснижающих препаратах
- Гипертоническая болезнь III стадии, риск 4
- Предыдущие операции:
- ЧКВ со стентированием ПКА (2019)
- Аппендэктомия (1978)
- Аллергологический анамнез: НПВС (крапивница)
- Текущая медикация:
- Метформин 1000 мг 2 раза в день
- Бисопролол 5 мг утром
- Аторвастатин 40 мг вечером
- Клопидогрель 75 мг
- Беродуал через небулайзер 2 раза в день
- Периндоприл 5 мг утром

### Данные осмотра
- Общее состояние: удовлетворительное
- Витальные показатели:
- АД 145/85 мм рт.ст.
- ЧСС 76 уд/мин
- ЧДД 18 в мин
- SpO2 95% на воздухе
- Mallampati III
- Дыхание жесткое, единичные сухие хрипы
- Тоны сердца приглушены, ритмичные

> 💡 **Ключевой момент:** Пациент имеет множественную коморбидную
патологию с
поражением основных систем жизнеобеспечения, что требует тщательной
предоперационной оценки и подготовки.

### Данные обследования
- Лабораторные показатели:
- Гемоглобин 126 г/л
- Гематокрит 37%
- Тромбоциты 245×10⁹/л
- Креатинин 98 мкмоль/л (СКФ 68 мл/мин)
- Глюкоза 6.8 ммоль/л
- HbA1c 6.9%
- ЭКГ: Синусовый ритм, ЧСС 74/мин, Q в III, aVF
- ЭхоКГ:
- ФВ 48%
- Гипокинез нижней стенки
- СДЛА 32 мм рт.ст.
- Спирометрия:
- ОФВ1 65% от должного
- ФЖЕЛ 70% от должного
- ОФВ1/ФЖЕЛ 0.68
- Рентгенография ОГК: Эмфизема легких, без очаговых и инфильтративных изменений

📎 **Связанные материалы:**
- ЭКГ в 12 отведениях
- Протокол ЭхоКГ
- Кривые спирометрии

## Диагностический поиск {#diagnostic-search}
### Основные проблемы
1. Высокий кардиальный риск (RCRI 3 балла)
2. Скомпрометированная функция внешнего дыхания
3. Риск периоперационной гипергликемии
4. Ожирение II степени
5. Прием антиагрегантов
### Факторы риска
#### Модифицируемые:
- Субоптимальный контроль АД
- Избыточная масса тела
- Текущая бронхообструкция
- Прием антиагрегантов
#### Немодифицируемые:
- Возраст
- Постинфарктный кардиосклероз
- ХОБЛ
> ⚠ **Внимание:** Высокий риск периоперационных кардиальных осложнений требует
рассмотрения вопроса о дополнительном кардиологическом обследовании.

## Тактика ведения {#management-tactics}
### Предоперационная подготовка
1. Кардиологическая оптимизация:
- Стресс-ЭхоКГ для оценки коронарного резерва
- Консультация кардиолога для оптимизации терапии
- Отмена клопидогреля за 5 дней до операции
- Продолжить прием бисопролола
2. Респираторная подготовка:
- Усиление бронхолитической терапии
- Дыхательная гимнастика
- Отказ от курения
- Спирометрия в динамике
3. Метаболическая подготовка:
- Отмена метформина за 48 часов
- Контроль гликемии
- План периоперационного управления гликемией
> 📌 **Протокол:** Следование рекомендациям ESC/ESA по предоперационному
обследованию и подготовке 2022 года
### План анестезии
- Рекомендованный метод: Комбинированная анестезия (общая + ЭДА)
- Особенности индукции: Быстрая последовательная индукция
- Интраоперационный мониторинг: Расширенный

## Мониторинг {#monitoring}
### Стандартный мониторинг
- НАД каждые 3 минуты
- ЭКГ в 5 отведениях
- SpO2
- EtCO2
- Температура тела
- Диурез
### Специальный мониторинг
- Инвазивное АД
- BIS-мониторинг
- TOF-мониторинг
- Контроль гликемии каждые 2 часа

## Особенности течения {#complications}
### Результаты предоперационной подготовки
- Стресс-ЭхоКГ: признаки скрытой ишемии отсутствуют
- Достигнут адекватный контроль АД
- Улучшение показателей спирометрии на фоне терапии
- Стабильный гликемический профиль
### Рекомендации для дальнейшего ведения
1. Госпитализация за 5-7 дней до операции
2. Мост-терапия НМГ после отмены клопидогреля
3. Продолжение кардиальной терапии
4. Профилактика тромбоэмболических осложнений
5. Ранняя активизация в послеоперационном периоде

## Обсуждение {#discussion}
### Анализ случая
- Комплексный подход к оценке рисков
- Важность мультидисциплинарного подхода
- Роль предоперационной оптимизации
### Теоретическая база
- Рекомендации ESC/ESA 2022
- Протоколы ERAS
- Шкалы оценки риска (RCRI, ASA)
> 💭 **Размышление:** Случай демонстрирует важность системного подхода к
предоперационной оценке и подготовке пациентов высокого риска.

## Образовательные материалы
### Вопросы для самопроверки
1. Какие факторы определяют высокий кардиальный риск у данного пациента?
2. Каковы основные принципы периоперационного ведения пациентов с ХОБЛ?
3. Как следует модифицировать антитромботическую терапию в периоперационном
периоде?

### Ключевые моменты для запоминания
- 🔑 Необходимость комплексной оценки всех систем
- 🔑 Важность предоперационной оптимизации состояния
- 🔑 Роль мультидисциплинарного подхода

### Рекомендуемая литература
1. 2022 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and
management
2. ERAS® Guidelines for perioperative care in elective colorectal surgery
3. Perioperative management of patients with COPD

## Глоссарий терминов
| Термин | Определение |
|--------|-------------|
| RCRI | Revised Cardiac Risk Index |
| ЧКВ | Чрескожное коронарное вмешательство |
| ХОБЛ | Хроническая обструктивная болезнь легких |
| ЭДА | Эпидуральная анестезия |

## Связанные кейсы
- 🔗 ANE-PREOP-002: Предоперационная подготовка при тяжелой ХОБЛ
- 🔗 ANE-CARD-001: Периоперационное ведение пациента после стентирования

## Технические метаданные
- Дата создания: 26.11.2024
- Последнее обновление: 26.11.2024
- Автор: CLAUDE.AI
- Версия: 1.0